Multi dintre apartinatorii de animale ajung la noi la clinica veterinara OncoVet intrebandu-se „Cum sa aiba cancer limfocitar cainele meu?!” , de Dr. Adriana Stancu
Limfomul este o forma maligna de cancer a sistemului imunitar, frecvent diagnosticat in randul cainilor. Semnele clinice nu sunt specifice drept urmare, se acorda o atentie deosebita anamnezei, istoricului medical, consultului clinic dar si testelor de diagnostic.
Semnul cel mai comun observat de catre familia pacientului canin este cresterea in volum a limfonodurilor submandibulare, descrise frecvent ca “aparitia unor galme la gat”.
Tratamentul induce de obicei remisie oferind o calitate buna sau chiar excelenta a vietii, pe o perioada delimitata de timp.
Ce este limfomul?
Limfomul este unul dintre cele mai comune tipuri de cancer intalnite in practica veterinara. Acesta este caracterizat de o proliferare maligna a celulelor limforeticulare care, in mod normal, provin din tesuturile limfoide (ganglioni limfatici, splina, maduva osoasa) desi pot avea originea in orice regiune a corpului (cancer al sistemului imunitar).
Exista o predispozitie a pacientilor afectati?
Aceasta forma de cancer afecteaza, in general, cainii cu varsta medie (6-9 ani) desi sunt inregistrate cazuri si de animale tinere sau varstnice. Nu exista o predispozitie de sex insa unele rase prezinta un risc mai mare de a dezvolta limfom precum Boxer, Golden Retriever, Scottish Terrier, Rottweiler iar rasele din familia Spitz (Akita, Husky Siberian, Malamut, Shih-Tzu) tind sa dezvolte limfom T celular, o forma mult mai agresiva acestui tip de cancer.
Care sunt potentialele cauze ale limfomului (cancerului limfatic)?
Cercetarile realizate pana in prezent releva ca factori de risc poluarea, expunerea prelungita la ierbicide, anomalii cromozomiale, predispozitia genetica, disfunctii imune, inflamatii cronice si diferite infectii latente.
Care sunt semnele clinice ale acestui tip de cancer la caine?
Simptomele sunt manifestate in corelatie cu localizarea limfomului. Astfel, vorbim despre 4 clase de incadrare in functie de localizare.
- Cea mai frecventa prezentare a limfomului canin este forma multicentrica care afecteaza 80% dintre caini si se caracterizeaza prin marirea in volum a limfonodurilor periferice (palpabile de la exterior). Desi majoritatea cainilor sunt asimptomatici 20-40% prezinta semen clinice de letargie, anorexie, varsaturi, scadere in greutate, dificultate respiratorie. In mod obisnuit, principal cauza a prezentarii la medic este marirea in volum a limfonodurilor submandibulare.
- Forma gastrointestinala se plaseaza pe locul doi si presupune o diseminare difuza la nivelul stomacului/intestinelor cu sau fara implicarea ganglionilor mezenterici sau a ficatului. Rareori aceasta forma este reprezentata de prezenta unei mase tumoralela nivelul tractului gastrointestinal. Semnele clinice sunt reprezentate de voma, diaree, pierdere in greutate.
- Limfomul mediastinal este o alta forma care afecteaza structurile limfoide de la nivelul cavitatii toracice (limfonoduri, timus) . Semnele clinice sunt, in general, de natura respiratorie cauzate de masa de tesut limfoid sau de existenta efuziunii pleurale.
Localizarea extranodala este o forma mai rara a limfomului si presupune afectarea unui organ non-limfatic (piele, plamani, ochi, sistem nervos central, rinichi). Semnele clinice variaza in asociere cu organul afectat:
#Limfomul cutanat, de obicei de origine celulara T afecteaza in mod difuz pielea si progreseza rapid catre afectare sistemica. Semnele clinice sunt reprezentate de leziuni cutanate extinse, ulcerate, deseori suprainfectate, care nu cedeaza la tratamentele obisnuite.
#In cazul limfomului renal este, de asemenea, o forma agresiva care metastazeaza rapid in alte regiuni ale corpului (limfonoduri, pulmonar). Simptomele sunt nespecifice, reprezentate de anorexie, voma, pieredere in greutate, eliminare de sange in urina, cresterea apetitului hydric si a frecventei de urinare, modificari ecografice de aspect si volum, modificari ale analizelor de sange (cresterea parametrilor renali-uree si creatinina, eliminarea de proteine in urina, cresterea volumului eritrocitar)
#Afectarea nazala presupune deformare faciala, epistaxis (hemoragie nazala), epifora (lacrimare persistenta) si secretii nazale .
#Forma oculara presupune uveita (inflamatia uveei-membrana intermediara, bogat vascularizata, alcatuita din iris, corp ciliar si coroida) si hiphema (acumulare de sange in spatiul dintre cornee si iris).
Cum se stabileste diagnosticul de limfom la caine?
Diagnosticul se stabileste, in general, pe baza unui examen citologic obtinut prin tehnica de aspiratie cu ac fin a structurii limfoide afectate. Aceasta procedura este minim invaziva, nedureroasa si nu necesita sedarea pacientului. In cazul in care rezultatul este neconcludent, se recolteaza proba biopsica pentru examen histopatologic. Pentru confirmare se pot utiliza teste de fenotipizare.
Care sunt criteriile de stabilire ale prognosticului si tratamentului?
Odata stabilit diagnosticul, putem trata si seta un prognostic in functie de 3 criterii mari, respectiv fenotip, stadiu si subtip.
- Determinarea liniei celulare afectate reprezinta un factor de prognostic ce influenteaza deciziile terapeutice. Acceasta se poate realiza prin testul de clonalitate limfocitara (PARR) efectuat pe preparatul citologic, imunohistochimie (din proba biopsica) sau flowcitometrie (tehnica complexa de analiza celulara care permite determinarea simultana a mai multor parametrii fizici si biochimici caracteristici unei singure celule aflate in miscare intr-un current lichid. Dezavantajul este reprezentat de asigurarea viabilitatii probei pana la examinare). Rezultatul fenotipizarii poate indica un limfom al celulelor B (raspunde bine la tratament si are asociat un prognostic favorabil sau un limfom T celular (cu un raspuns mai putin favorabil la tratament si cu un prognostic grav).
- Stadializarea reprezinta un alt factor de prognostic. Investigatiile minime necesare sunt reprezentate de analize complete de sange, analize de urina, ecografie abdominala (cu recoltarea ecoghidata de probe prin aspiratie cu ac fin de la nivelul structurilor identificate ca fiind modificate) si radiografii de torace. Aceste investigatii stabilesc gradul de raspandire al bolii dar si posibilele afectiuni concurente ale pacientului.
- Subtipul este determinat de starea clinica a pacientului in momentul prezentarii la consultatie.
In functie de rezultatele acestor teste, pacientul se ncadreaza intr-un anumit stadiu de boala conform unei scale de la I-stadiu incipient- la V-stadiu terminal.
| implicarea unui singur limfonod |
| implicarea limfonodurilor de pe o singura parte a diafragmei |
| limfadenopatie generalizata |
| implicarea ficatului+/-splina |
| implicarea maduvei osoase+/- organe nonlimfoide (ochi, plamani, SNC) |
Un aspect important de mentionat este legat de administrarea de glucocorticoizi (prednisone, dexametazona, Medrol, etc.) influenteaza sever raspunsul terapeutic (speranta de viata) prin inducerea chimiorezistentei precum si rezultatele testelor de diagnostic (stadiul, fenotipul si subtipul).
Cum se trateaza limfomul?
Fiind un cancer sistemic, circulator, tratamentul consta in administrarea de citostatice.
Chimioterapia conventionala este stabilita dupa principiul „dozelor maxime tolerate”. Astfel, dozele utilizate in medicina veterinara sunt stabilite astfel incat sa fie eficiente insa fara a compromite calitatea vietii pacientilor bolnavi de cancer.
- Terapie multidrug:
Tratamentul ideal este reprezentat de protocolul Madison Wisconsin pentru care speranta medie de viata asociata unui tratament complet este de 6 (fenotip T) -12 (fenotip B) luni, calculata din momentul intrarii in remisiune (in functie de stadiu, fenotip si subtip).
Acest protocol presupune administrarea alternativa a 3 substante, saptamanal. Astfel, tratamentul presupune 4 cicluri alcatuite din 4 saptamani de tratament fiecare.
2. Terapie unidrog:
Terapiile unidrog (uzual cu Doxorubicina) cu administrare la fiecare 3 saptamani au asociate o speranta de viata de 3 (limfom T) -6 (limfom B) luni (in functie de fenotip, stadiu, subtip).
3. Protocoalele rescue:
Protocoalele rescue (cu administrare orala de Lomustin si Prednison) si inductie cu L-asparaginaza sunt asociate cu o speranta medie de viata de 3 (limfom T)-6 luni (limfom B). Acestea sunt recomandate in cazul in care pacientul nu mai raspunde la terapia multidrog sau in cazul limfoamelor T celulare in special cu forma cutanata/stadii avansate de boala.
In cazul in care se adopta o terapie unidrog sau rescue, acestea induc chimiorezistenta, iar protocoalele multidrug nu mai pot fi utilizate.
Alternativa protocoalelor citostatice este reprezentata de administrarea de Prednison. Acest medicament nu trateaza limfomul dar poate oferi o diminuare a semnelor clinice pentru o perioada scurta de timp.
Particularitati:
Limfomul sistemului nervos central se asociaza cu perioade mai scurte de remisie. Tratamentul acestei forme sau a limfomului multicentric cu raspandire la nivelul SNC sau cu implicare oculara consta in administrarea substantelor cu o buna penetrare a barierei hemato-encefalice.
In cazul limfoamelor cutanate reprezentate de leziuni solitare, chirurgia sau radioterapia pot realiza un control bun al bolii.
Care sunt reactiile adverse ale chimioterapiei?
Reactiile adverse ale chimioterapiei sunt relativ rare si pasagere, in peste >80% din cazuri. Acestea sunt, in general, din sfera digestiva si presupun stare de greata, apetit capricios, rar episoade de voma, modificarea consistentei scaunului-diaree, posibil cu exprimare de sange consecutiv administrarii de Doxorubicina. Aceste manifestari clinice se trateaza symptomatic cu ajutorul antivomitivelor si pre/probioticelor. In cazul unor reactii adverse severe, doza de tratament pentru sedintele ulterioare se scade sau se pot inlocui anumite substante din protocol.
De asemenea, pacientii pot dezvolta imunosupresie usoara/severa in timpul actiunii de varf a citostaticelor. Acasta este o reactie normala si fara implicatie clinica pe termen lung. De aceea este important ca inainte de fiecare sedinta de cytostatic sa se efectueze o hemoleucograma pentru evaluarea conditiilor de siguranta in cee ace priveste administrarea citostaticului din ziua respectiva.
Alte efecte adverse sunt reprezentate de: caderea partiala a parului (rasele cu crestere continua a firului de par-Yorkie, Bichon), cistita hemoragica sterile (consecutive administrarii de Ciclofosfamida), hepatotoxicitate, nefrotoxicitate. O particularitate aparte este atribuita Doxorubicinei/Epirubicinei care poate determina toxicitate cardiaca cumulativa – asociata cu administrarea de peste 8 doze.
Care este prognosticul?
Prognosticul este influentat de o serie de factori precum: localizarea bolii, gradul de extindere in organism (stadiul), prezenta sau absenta semnelor clinice la momentul consultului, gradul histologic, imunofenotipizare, expunerea anetrioara la substante chimioterapice sau glucocorticoizi, prezenta afectiunilor concurente.
In general, cainii care nu primesc tratament specific au inregistrat un timp mediu de supravietuire de cateva saptamani (2-4 saptamani). Cu tratament chimioterapic, de cele mai multe ori, pacientul intra in remisie (disparitia semnelor clinice de boala). Aceasta perioada dureaza in medie 8-9 luni si poate atinge un an luand in considerare factorii de prognostic.